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| 제목 | 코로나19 백신접종 피해보상 신청자 구비서류 및 신청서양식 | ||
|---|---|---|---|
| 부서명 | 건강증진과 | 등록자명 | 박현아 |
| 등록일자 | 2021-03-06 17:06:43 | ||
| 조회수 | 9148 | ||
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코로나19 백신접종 피해보상 신청자 구비서류 및 신청서 양식(참고) 안내입니다.
피해보상 신청을 원하시는 분께서는 구비서류 지참하여 보건소 내소 후 담당자 안내에 따라 신청서 작성하시면 됩니다. (본인부담금 30만원 미만의 신청자의 경우, 이상반응 인과성 확인표(붙임1)의 요건에 충족 여부를 확인하시기 바랍니다. 1. 구비서류(공통) ①진료확인서 ②신분증 ③진료비 영수증 원본 1부 ④진료비 세부산정 내역서 1부 ⑤약제비 영수증 ⑥약 처방전 ⑦의무기록사본 1부 (진료확인서 내용 불충분하거나 기타 진료기록 확인 필요시 ※30만원 이상 시 필수, 30만원 미만 시 필수 제출 사항은 아님) 2. 본인 부담금 30만원 이상 시 추가서류 ①의무기록 사본 (의사진료기록, 초진기록, 경과기록, 검사기록, 입퇴원기록 등) ②(기저질환 있는 경우) 3개월 이내의 의무기록 3. 서류 발급 시 필수 참고 사항 ①진료확인서 -종류 : 통원확인서, 외래진료확인서 등 병원마다 명칭 상이할 수 있음 -이상반응 증상 및 발생일 명시 필수 (명시되지 않은 경우 진단서, 소견서, 의무기록 사본에 명시 필요) ex) 코로나 백신 접종 후 3/1부터 두통 발생 -내원했던 모든 의료기관마다 각각 1매씩 필요 (종합병원일 경우 각 과별 발급 필요) ②신분증 -본인 : 본인 신분증 -대리인이 신청 할 경우 : 대리인 신분증, 가족관계증명서 또는 주민등록등본 ③약제비 영수증 : 공단부담금, 본인 부담금 기재 ④약 처방전 : 약명, 복용량 기재 4. 보상내용 : 진료비 중 본인부담금, 정액간병비, 장애일시보상금, 사망일시보상금 및 장제비 등 5. 지급절차 ① 「주소지 관할보건소」에 신청서 및 구비서류 제출 (담당자와 시간 약속 후 방문 접수) ② 「질병관리청」에서 예방접종피해보상전문위원회 심의(신청 후 120일 이내)를 통해 최종 보상여부 결정 → 지급 ※ 신청자가 코로나19 백신접종 후 장애가 발생했을 시, 「장애인복지법」 이나 「국민연금법」 등 타 법률에서 정한 장애등급이 있는 경우(법률 제71조 및 동법 시행령 제29조) 장애인일시보상금을 신청할 수 있음 (단, 장애인 일시보상금을 신청 시 제출하는 진단서에는 장애인복지법 및 기타 법률에서 정한 장애 등급표에 따른 장애 등급의 진단과 그 진단을 내린 객관적인 근거가 포함) ※ 문의 : 처인구보건소 신속대응TF팀 ☎(031)324-2714, 4403 기흥구보건소 신속대응TF팀 ☎(031)324-6085, 6076 수지구보건소 신속대응TF팀 ☎(031)324-8488, 8919 |
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- 문의031-324-4968