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| 제목 | 2024년 냉동난자 사용 보조생식술 지원 신청서 및 청구서 서식 | ||
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| 부서명 | 건강증진과 | 등록자명 | 조채윤 |
| 등록일자 | 2024-03-29 13:13:30 | ||
| 조회수 | 81 | ||
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냉동난자 사용 보조생식술 지원 신청서 및 청구서 서식입니다.
1. (신청서) 냉동난자 사용 보조생식술 지원 신청서 2. (청구서) 냉동난자 사용 보조생식술 지원 시술비 청구서 3. (사실혼인경우) 시술동의서 및 확인보증서 *&;lt;;냉동난자 사용 보조생식술 지원 사업 안내&;gt;; 링크 : https://www.yongin.go.kr/home/health/healthSvc/mcHealth/mcHealth05/mcHealth05_04.jsp - 검색경로 : 보건소홈페이지 &;gt;; 보건사업 &;gt;; 모자보건 &;gt;; 난임부부 &;gt;; 냉동난자 사용 보조생식술 지원 사업 ------------------------------------------------------------------------------- (참고) □ 제출서류 ○ 기본 첨부서류 ① (붙임1) 냉동난자 사용 보조생식술 지원 신청서 및 개인정보제공동의서 1부 ② 주민등록등본 1부 *생략가능 (단, 부부 또는 직계비속이 별도의 주민등록지에 거주하고 있는 경우 가족관계증명서(상세) 1부 제출) ③ 부부 모두의 건강보험증 사본 또는 건강보험자격확인서 1부 *생략가능 ※②③의 경우 ?전자정부법?에 따라 행정정보의 공동이용을 통한 확인에 동의한 경우는 제출 생략 ④ 생식세포(난자) 동결보존 동의서 사본 1부 (*병원에서 발급받아 제출) ⑤ 해당 생식세포 냉동·해동 방법을 적은 동결보존 생식세포 소견서 각 1부 (*병원에서 발급받아 제출) ⑥ (붙임2) 냉동난자 사용 보조생식술 지원 시술비 청구서 및 시술 확인서 (*병원에서 발급받아 제출) 각 1부 ⑦ 진료비 계산서 영수증 및 진료비 세부내역서 각 1부 (*병원에서 발급받아 제출) ⑧ 통장사본(여성) 1부, 부부 신분증 ⑨ (지원금액 남았을 경우) 처방전 및 약국영수증 사본 각 1부 ○ 추가 첨부 서류 ※ (사실혼)인 경우 - (붙임3)당사자 시술동의서, 1년 이상 혼인관계를 증명할 수 있는 공문서 1부 또는 확인보증서 1부 및 보증인 신분증 사본 1부, - 주민등록등본 및 가족관계증명서(상세) 각 1부 ※ (당사자가 외국인)인 경우 - 1년 이상 체류를 증빙할 수 있는 외국인등록사실증명 또는 국내거소신고사실증명 1부 |
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