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| 제목 | 코로나19 예방접종 후 피해보상 특별법 시행 이후 신청 구비서류 및 신청서양식(25.10.24) | ||
|---|---|---|---|
| 부서명 | 보건행정과 | 등록일자 | 2025-10-24 |
| 조회수 | 31 | ||
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관내 거주하는 보건소에 신청하시면서 방문하기 전에 꼭 유선통화부탁드립니다.
또한, 예방접종도우미어플을 통해 본인의 접종날짜를 확인 부탁드립니다. 가. 본인부담금 30만원 미만인 경우(소액절차) 1. 진료비 및 간병비 신청서 1부 2. 의료기관이 발행한 진단서 또는 진료확인서 (이상반응 증상 및 실제 발생일을 반드시 명시해야함) 1부 3. 진료비 영수증 원본1부 4. 진료비 세부산정내역서 1부 5. 신청인과 본인(보상대상자, 예방접종을 받은 사람)의 관계를 증명하는 서류{각각 주민등록등본, 가족관계증명서(3개월이내), 신분증 사본등}, 위임장 1부씩(대리시) 6. 간편수신동의서 1부 나. 본인부담금 30만원 이상인 경우 1. 진료비 및 간병비 신청서 1부 (간병비는 입원 치료를 한 경우에 한하여 신청) 2. 의료기관이 발행한 진단서 또는 진료확인서 (이상반응 증상 및 실제 발생일을 반드시 명시해야함) 1부 3. 의무기록 사본 1부 (코로나19 예방접종 후 이상반응으로 진료 받은 의무기록, 경과기록지와 검사결과 포함) 4. 진료비 영수증 원본1부 5. 진료비 세부산정내역서 사본 1부 6. 간편수신동의서 1부 다. 장애인 일시보상금 신청서 1. 장애인 일시 보상금 신청서 1부 2. 의료기관이 발행한 진단서(장애인복지법 및 기타 법률에서 정한 장애 등급표에 따른 장애 등급의 진단과 그 진단을 내린 객관적인 근거 포함) 1부 3. 의무기록 사본 1부(코로나19 예방접종 후 이상반응으로 진료 받은 의무기록, 경과기록지와 검사결과 포함) 4. 신청인과 본인(보상대상자, 예방접종을 맞은 사람)의 관계를 증명하는 서류 1부(가족관계증명서, 주민등록등본, 신분증 사본 등) 5. (신청인이 미성년자가 아니며, 대리인이 신청하는 경우)위임장 1부 6. 간편수신동의서 1부 *그밖의 선택사항 1. 의견제출서 1부 2. 의견 청취 신청서 1부 3. 기피신청서 1부 라. 사망자 일시 보상금 및 장제비 신청 1. 사망 일시 보상금 및 장제비 신청서 1부 2. 사망진단서 1부 3. 의료기관이 발행한 진단서 또는 진료확인서(이상반응 증상 및 실제 발생일을 반드시 명시해야함) 1부 4.의무기록 사본 1부(코로나19예방접종 후 이상반응으로 진료받은 의무기록, 경과기록지와 검사결과 포함) 5. 보상금 신청인이 유족임을 증명하는 서류(사망자를 기준으로 발급된 가족관계증명서, 주민등록 등초본 등 제출필요하며 신청일 기준 3개월 이내 발급) 6. 위임장(대리시) 1부 7.부검소견서 1부(문의부탁드립니다.) 8.간편수신 동의서 1부 *제출된 서류는 반환불가이며, 특별법실시 이후 제출서류나 서식, 지침이 달라질 수 있습니다. 꼭 신청전 전화부탁드립니다. |
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- ☏ 보건정책과 031-6193-0024(처인구)
- ☏ 보건행정과 031-6193-0262(기흥구)
- ☏ 보건행정과 031-6193-0762(수지구)